Liposuktion: Bundesweit umstritten ist ...

... die Pflicht der gesetzlichen Krankenkasse,
die Kosten für die Liposuktion zu übernehmen.

Pflicht der gesetzlichen Krankenkasse zur Kostenübernahme
für eine Fettabsaugung (Liposuktion) bei Lipödem Stadium II 

Sozialgericht Chemnitz, Urteil vom 01.03.2012, S 10 KR 189/10

Ich habe vor dem Sozialgericht Chemnitz
(Urteil vom 01.03.2012, S 10 KR 189/10, rechtskräftig)
für die Mandantin erstritten,
dass die gesetzliche Krankenkasse
die Kosten für eine Fettabsaugung (Liposuktion)
im Bereich beider Oberschenkel zu tragen hat.

Das Gericht hat ausgeführt:

"Der Sachverständige ... kommt im Gutachten ... zur Einschätzung, dass das Lipödem bei der Klägerin an den Oberschenkeln bereits das Stadium II erreicht hat. Überdies zeigten sich im Unterhautfettgewebe an beiden Oberschenkeln bindegewebige Strukturen. 

Das Gericht ist damit davon überzeugt, dass die durch die Beklagte empfohlene und finanzierte Behandlung, nämlich die komplexe physikalische Entstauungstherapie, die Krankheit der Klägerin, nämlich das Lipödem, weder heilen noch dessen Verschlimmerung verhüten kann.

Im Gutachten ... kommt der MDK auch zu der allgemeinen Einschätzung, dass die Ursache des Lipödems unbekannt ist. Es gibt zurzeit danach keine gesicherte Behandlung eines Lipödems. Außerhalb der komplexen physikalischen Entstauungstherapie können alternative vertragsärztliche Behandlungsmethoden nicht benannt werden.

Das Gericht schließt daraus, dass im System der Behandlungsmöglichkeiten aus der vertragsärztlichen Versorgung wirksame Behandlungsalternativen für die Erkrankung der Klägerin nicht zur Verfügung stehen. Schon das ist nach Ansicht des Gerichts für sich gesehen ein Systemmangel. 

Nach Hess (Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Rdnr. 7 zu § 135 5GB V) kann ein Systemmangel auch vorliegen, wenn die Einleitung oder die Durchführung eines Verfahrens zur Beurteilung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode verzögert wird und deswegen vom Versicherten eine neue Methode nicht in Anspruch genommen werden kann. Der Versicherte kann dann einen Anspruch auf Kostenerstattung gegen seine Krankenkasse haben.

Der MDK stellt in seinem Gutachten ... fest, dass es zur Behandlung eines Lipödems zurzeit keine gesicherte Behandlung gibt. Jedoch wird außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung seit 10 Jahren zur Behandlung eines Lipödems die Liposuktion durchgeführt. Nach den Ausführungen von ...  und ... ist die Liposuktion heutzutage als sichere und effektive Therapiealternative anzusehen, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. 

Damit war der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach Ansicht des Gerichts verpflichtet, die Liposuktion als mögliche Behandlungsmethode für ein Lipödem zu prüfen. Dies umso mehr, als im System der vertragsärztlichen Versorgung es eine gesicherte Behandlung für ein Lipödem nicht gibt. Ein Verfahren zur Prüfung, ob die Liposuktion in das System der vertragsärztlichen Versorgung aufgenommen werden muss, hätte deswegen eingeleitet werden müssen.

Der vom Gericht beauftragte Sachverständige ... empfiehlt in seinem Gutachten ... die Liposuktion beider Oberschenkel." 

LSG Chemnitz, Urteil vom 16.01.2014, L 1 KR 229/10

Das Landessozialgericht Chemnitz hat demgegenüber entschieden, dass ein Anspruch auf Kostenübernahme für eine stationäre Liposuktion fehlt (Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 16.01.2014, L 1 KR 229/10).

Seit dem 22.05.2014 ist ein Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) anhängig, das sich mit der Frage beschäftigt, ob die Kosten für die stationäre Liposuktion in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufzunehmen sind.

"Pressemitteilung Fettabsaugung bei Lidödem: 
G-BA prüft Operationsverfahren auf Nutzen und Risiken

Berlin, 22. Mai 2014 – Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am Donnerstag in Berlin das Beratungsverfahren zur operativen Behandlung des Lipödems mittels Fettabsaugung (Liposuktion) eingeleitet und damit einen Antrag der Patientenvertretung angenommen. Das Ergebnis der nun beginnenden Nutzenbewertung entscheidet darüber, ob die Operation künftig ambulant und stationär zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) angewendet werden kann, teilte der G-BA mit.

Das Lipödem ist eine chronische fortschreitende Krankheit, von der fast ausschließlich Frauen betroffen sind. Gekennzeichnet ist das Lipödem, das umgangssprachlich auch als Reiterhosensyndrom bezeichnet wird, von einer Häufung krankhaft veränderten Fettgewebes, hauptsächlich an Hüften und Oberschenkeln. Da die Ursache der Erkrankung bisher unbekannt ist, zielt die in der Regel lebenslang anzuwendende konservative Therapie wie Lymphdrainage, Kompression oder Bewegungstherapie auf eine Linderung der Beschwerden ab. Die Fettvermehrung kann dadurch jedoch nicht beeinflusst werden. Die Liposuktion ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem Fettzellen unter der Haut mit Hilfe von Kanülen abgesaugt werden.

„Die Bewertung, die der G-BA auf Grundlage der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage durchführt, wird zur Klärung beitragen, ob es Nutzenbelege für diese Methode gibt und ob Risiken mit einer Liposuktion einhergehen können. Vor diesem Hintergrund und mit Blick auf den zum Teil erheblichen Leidensdruck der Betroffenen begrüßen wir den Antrag der Patientenvertretung ausdrücklich“, sagte Dr. Harald Deisler, unparteiisches Mitglied im G-BA und Vorsitzender des Unterausschusses Methodenbewertung.

Der G-BA ist vom Gesetzgeber beauftragt zu entscheiden, welchen Anspruch gesetzlich Krankenversicherte auf medizinische oder medizinisch-technische Untersuchungs- und Behandlungsmethoden haben. Im Rahmen eines strukturierten Bewertungsverfahrens überprüft der G-BA deshalb, ob Methoden oder Leistungen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse in der vertragsärztlichen und/oder stationären Versorgung erforderlich sind."

SG Dresden, Urteil vom 13.03.2015, S 47 KR 541/11

Krankenversicherung - neue Behandlungsmethode - Kostenübernahme einer stationären Liposuktion - Berücksichtigung von Qualitätskriterien der evidenzbasierten Medizin

Die Kosten für die stationäre Liposuktion sind nach § 137c SGB 5
unter Berücksichtigung der Qualitätskriterien der evidenzbasierten Medizin
von der Krankenkasse zu übernehmen.
Damit hat sich das Sozialgericht Dresden auch gegen die
Argumentation des Landessozialgerichts Chemnitz gestellt.
Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Entscheidung
hat das Sozialgericht die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.